Formulaire - inscription

Profil

Titre*

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Nom*

Prénom*

Spécialité*

N° RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé)*

Nom de l'établissement*

Adresse de l'établissement*

Code Postal de l'établissement*

Ville de l'établissement*

Votre adresse email*

N° de mobile*

Votre niveau scientifique

Êtes vous inscrit au DIU de cardio interventionnelle ?*

Oui
Non

Merci d'indiquer votre année de début de pratique de la cardiologie interventionnelle*

Combien de procédures coronaires avez-vous réalisé par an ?*

Êtes-vous autonome en angioplastie*

Oui
Non

Êtes-vous autonome durant vos astreintes ?*

Oui
Non

Êtes-vous autonome en angioplastie complexes (Bifurcations, Rotablator, Angioplasties du TC)?*

Oui
Non

Avez-vous déjà réalisé des procédures de CTOs en 1ère main ?*

Oui
Non

Avez-vous déjà réalisé des procédures structurelles en 1ère main ?*

Oui
Non

Hébergement

Désirez-vous être pris(e) en charge pour l'hébergement ?*

Oui
Non

Transport

Désirez-vous être pris(e) en charge pour votre transport ?*

Oui
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Merci de transmettre vos justificatifs de paiement et votre RIB après les journées par email à inscription@actif-cardio.com ou par courrier à l'attention de :
Com&Co Events
Sacha Meynard et Mathilde Costagliola
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Nous procèderons au remboursement par virement à hauteur de 300€ maximum sur justificatifs dans les 4 semaines. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Ville de départ*

Date de départ*

Souhaitez-vous partir :*

Dans la matinée
Dans l'après-midi
Dans la soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Souhaitez-vous rentrer :*

Dans la matinée
Dans l'après-midi
Dans la soirée

Souhaitez-vous avoir l'option bagage en soute (si voyage en avion) ?*

Oui
Non

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Préférences de voyage : couloir, hublot...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Programme social

Mercredi 22 mai*

Je souhaite participer
Je souhaite participer et serai accompagné(e) : 55,00€ TTC
Je ne souhaite pas participer

*Si les conditions sanitaires le permettent

Données personnelles*

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

INSCRIPTION – ACTIF CARDIO 2024

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